MODULO DI DOMANDA PER LA RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SVOLGIMENTO DI INCARICHI PROFESSIONALI EXTRA ISTITUZIONALI. (ART. 53, D.lgs. n. 165/2001; art. 24, CCNL AFAM 2005).

Il/La sottoscritto/a……………………………………………………….……………. nato/a …………………………………………………. il………………………….. residente a………………………….…………….…..in via/p.za ………………………………………………… cf…………………………….………………………, docente/direttore/ presso ………………………………………………………………. 

     chiede 

ai sensi della vigente normativa sulle autorizzazioni agli incarichi extraistituzionali, di cui all’art.53, D.lgs.n. 165/2001 e all’art.24, ccnl Afam 2005, l’autorizzazione a svolgere il seguente incarico:………………………………………………………………………….,dal giorno…………. al giorno………………………….per l’anno accademico…………..per conto dell’ente……………………….,cf………………………….,p.iva……..………………, presso l’ente…………………., con sede in……………..via………, per l’importo di €………..………lordi/a titolo gratuito.
Il/La sottoscritto/a dichiara sotto la propria responsabilità:
•	che l’oggetto dell’attività richiesta è svolta con contratto di lavoro autonomo, è compatibile con l’orario di servizio e con il pieno adempimento degli obblighi professionali presso l’istituzione Afam di appartenenza;
•	che l’oggetto dell’attività richiesta non presenta conflitti, neanche potenziali, d’interesse, che pregiudichino l’esercizio imparziale delle funzioni attribuite al dipendente ed il buon andamento dell’istituzione del dipendente medesimo;
•	che l’incarico rientra/non rientra nei doveri d’ufficio;
•	che l’attività richiesta non necessita di apposito permesso artistico/necessita di permesso artistico, che si chiede per i giorni………….., nel limite di 10 giorni per l’anno accademico……, compatibilmente con le attività programmate dall’istituzione di appartenenza e senza riduzione dell’impegno orario di servizio definito dal contratto collettivo nazionale di lavoro di comparto (art.4, comma 74, L.12 novembre 2011, n.183).
Il/La sottoscritto/a si impegna a comunicare tempestivamente l’effettiva percezione del compenso ricevuto, tramite l’inoltro di copia della ricevuta di pagamento, ai fini dei prescritti adempimenti all’anagrafe delle prestazioni. 
Si allegano: 
•	copia di proprio documento valido e di codice fiscale;
•	copia di codice fiscale, di partita iva e dello statuto dell’ente conferente l’incarico;
•	copia della proposta di contratto dell’ente.

In fede

Luogo e data                                                                  Firma leggibile